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MODELO DE PETIÇÃO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTO E MEDICAMENTO. INICIAL

28/12/20 | Comentários desativados em MODELO DE PETIÇÃO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTO E MEDICAMENTO. INICIAL

Rénan Kfuri Lopes

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Exmo. Sr. Juiz de Direito da … Vara Cível da Comarca de …

(nome), menor impúbere, representado por sua mãe (nome, qualificação e endereço), nesta Capital, por meio do advogado in fine assinado, ut instrumento de procuração em anexo (doc. n. …), vem, respeitosamente, promover a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA FINS DE IMEDIATA AUTORIZAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE MEDICAÇÃO “…” (CPC, art. 300 c.c. art. 5º, V e X, da CF), contra a …, inscrito sob o CNPJ n. …, sito à …, pelas razões de fato e direito adiante articuladas:

I – SUMÁRIO DOS FATOS

O AUTOR TEM APENAS 09 MESES DE IDADE, NASCEU COM PREMATURIDADE EXTREMA E É PORTADOR DE GRAVE DEFICIÊNCIA PULMONAR, “BRONCODISPLASIA” – RECUSA INJUSTIFICADA EM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “…” (preventivo de doença viral em prematuro)

1. O autor, menor impúbere, nasceu em …, de gestação GEMELAR, em parto realizado de URGÊNCIA, pois evidenciado ao exame da mãe, …, que os fetos – gêmeos – estavam discordantes, e, em um deles, foi diagnosticado insuficiência Tricúspide, sendo necessário cesariana para interromper a gravidez imediatamente.

2. O diagnóstico na internação da gestante, mãe do autor, foi uma prematuriedade EXTREMA. O autor, quando do seu nascimento, foi vitimado com sofrimento fetal e respiratório, conforme se demonstra por meio do relatório médico ora anexado (doc. n. …).

3. A mãe do autor é conveniada ao plano de Saúde da … (ora demandada). Na data de …, o autor foi regularmente incluído como dependente da sua mãe (doc. n. …).

4. O Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado com a empresa-ré …, em …, teve como objeto a contratação da demandada para prestar serviços médicos por meio dos profissionais (médicos) cooperados, incluindo o pagamento de materiais correlatos às necessidades dos tratamentos médicos que fora submetido [sic], com cobertura em todos os municípios do país, por meio do … (doc. n. …).

5. Verifica-se, na “Cláusula …– Da Cobertura” entabulado no referido contrato, que os usuá­rios da CONTRATANTE farão jus à cobertura básica previstas nas cláusulas e itens deste contrato. A cobertura básica compreende consultas médicas prestadas pelos médicos cooperados da …, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva, dentro da própria rede ou contratada pelas cooperativas que formam o …

6. De acordo com o “Certificado de Contratação de Prestação de Assistência Médica e Hospitalar de Diagnóstico e Terapia”, os serviços assegurados serão consultas, exames, TRATAMENTOS, PROCEDIMENTOS, internações clínicas Cirúrgica e obstétricas (parto).”

7. Mister ressaltar que a mãe do autor optou por sua inclusão, pagando para usufruir dos MAIS COMPLETOS SERVIÇOS oferecidos pela contratada, ora ré/… Tudo isso para que absolutamente nada lhe faltasse quando viesse a necessitar dos serviços contratados junto à ré/…, vez que instável a saúde do pequeno autor, desde o seu nascimento.

8. Eis o resumo dos graves problemas apresentados pelo autor desde o seu nascimento, contidos no relatório médico intitulado “SUMÁRIO DE ALTA” (vide doc. n. …):

O autor nasceu com sérios problemas de saúde, tendo histórico iniciado em parto prematuro, com gestação apenas de 06 (seis) meses, de gravidez GEMELAR, tendo o outro gêmeo …, vindo a falecer 01 (um) mês após o nascimento, devido ao agravamento do quadro neonatal. O autor, sobrevivente passou por sérias complicações em seu frágil quadro, sendo diagnosticadas: – doença da membrana hialina – recebeu 02 (duas) doses de surfactante IMV por 06 (seis) dias, CPAP nasal por 17 (dezessete) dias, Oxy-hood por 16 (dezesseis) somando um total de 39 (trinta e nove) dias de oxigênio, somente podendo respirar ar ambiente em 29/07/2007; – complicações com freqüentes APNÉIAS, necessitando retornar novamente ao oxigênio, com uso de xantinas por 49 (quarenta e nove) dias; – realizou Ecocardiogramas com Doppler em …, em …, …, em que foi diagnosticada insuficiência tricúspide moderada e em 24/06/2007 foi diagnosticada uma estenose fisiológica dos ramos pulmonares. Em decorrência destes novos problemas, fez uso de Dopamina por 05 (cinco) dias, Dobutamina por 06 (seis) dias, Furosemida por 04 (quatro) dias e 03 (três) doses de Indometacina; – contraiu na UTI NEONATAL infeccção hospitalar gravíssima, sendo tratado com Ampicilina e Amicacina por 07 (sete) dias e Vancomicina e Cefotaxime por 14 (quatorze) dias; – foi necessário um cateterismo umbilical (arterial e venoso) com nova entubação oro-traqueal, com uma piora clínica significativa com disternia e leucograma alterado e uma enorme lesão no dorso, causada pela imobilidade no leito de UTI (escaras); – Icterícia logo ao nascimento; – Recebeu transfusão de concentrado de Hemáceas em …; Constatada, em ressonância magnética, realizada recentemente lesão no Cerebelo e Córtex cerebral, comprometendo o desenvolvimento motor do menor/autor.”

9. Diante do gravíssimo quadro clínico do autor, acima descrito, o médico que lhe assistiu desde o nascimento, Dr. … CRM…, constatou SER IMPRESCINDÍVEL a realização de “Tratamento do menor, …, com quadro de prematuridade e INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA (DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA SEVERA), que desde o seu nascimento necessitou de respiração mecânica, evoluindo para o grave quadro de BRONCODISPLASIA”. E só há um único e IMEDIATO tratamento medicamentoso para possibilitar a sobrevivência do autor: tomar o medicamento chamado “SYNAGIS 100 mg/ml”, injetável em 05 (cinco) doses mensais e subsequentes. Fora isso, o óbito é certo, lamentavelmente.

10. O relatório médico do Dr. …, endereçado à ré …, é por demais esclarecedor e revela com precisão a gravidade do caso, in litteris:

“O vírus SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) é considerado a principal causa de doença grave do sistema respiratório em lactentes, principalmente os nascidos prematuros e lactentes com displasia broncopulmonar. Trata-se de um vírus muito contagioso, amplamente disseminado, potencialmente letal, sendo a principal causa de bronquiolite (40% a 90% dos casos). A medicação SYNAGIS 100 mg/ml (PALIVIZUMAB) aprovado pelo FDA e pela Academia Americana de Pediatria é indicado para imunoterapia contra o VSR.

(…)

Atualmente com a idade de 09 (nove) meses de vida, peso de 9.000 gramas, apresenta fatores de risco importantes, devido a reatividade brônquica e baixo peso para a idade. Solicitamos a liberação de 05 (cinco) doses da medicação para imunização, pelo alto risco de infecção respiratória e complicações decorrentes nesta época do ano (sazonal para o vírus sincicial respiratório) e de recuperação geral do paciente. Levando em conta essas informações do paciente em questão, solicitamos a liberação da medicação em caráter de urgência pela alta prevalência de bronquiolite nesta época do ano”.

(doc. n. …)

11. A mãe do autor compareceu à sede da ré/… e requereu autorização para se submeter ao tratamento com a medicação SYNAGIS 100 MG (PALIVIZUMAB) PARA TRATAMENTO E IMUNIZAÇÃO.

Todavia, para sua surpresa e indignação, contrariando as cláusulas contratuais do convênio firmado, que cobre integralmente o tratamento, teve seu pedido verbalmente negado, sob a justificativa absurda de que estaria desconforme o ajustado e ponto final.

12. Solicitada a resposta por escrito, a ré informou que poderia fornecer, mas não sabia a data certa da entrega da expressa negativa, presumindo de 10 a 15 dias. Data venia, essa foi a fria e insensível resposta à desesperada mãe do autor.

13. Outro caminho não restou ao autor e sua mãe senão retornar imediatamente para a residência da avó materna aqui em …, onde, com o auxílio da família e amigos, juntos poderão dar um melhor tratamento à criança adoentada. O pai, pessoa modesta, sem boas condições financeiras, continuará morando sozinho em …, trabalhando na construção civil, onde tem emprego garantido até o final do ano.

14. Esta a síntese dos fatos.

II – PROCEDÊNCIA DA AÇÃO

A RÉ/….. TEM A INARREDÁVEL OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM O TRATAMENTO MÉDICO DE BRONCODISPLASIA E AS DESPESAS DELE DECORRENTES COM A INDISPENSÁVEL IMUNIZAÇÃO COM A MEDICAÇÃO SINAGIS 100 MG, RECOMENDADOS PELOS PRÓPRIOS MÉDICOS/COOPERADOS

RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA – CONTRATO DE ADESÃO – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR

ÚNICO O POSICIONAMENTO DO COLENDO “TRIBUNAL DE JUSTIÇA …” E DOS DEMAIS PRETÓRIOS PÁTRIOS

15. MM. Juiz, ab initio, há de ser ressaltado que a relação contratual do autor com o convênio médico/réu se configura tipicamente uma relação de consumo, vez que a relação foi firmada por meio de contrato de adesão (TJMG, apel. cível n. 1.0145.04.142415.4/002, DJ 11.05.2007, rel. Des. Irmar Ferreira Campos).

Ademais, o autor contratou com a ré o plano “…..”, que abrange o atendimento hospitalar em todo território nacional, conforme se verifica das informações extraídas do site da ré na data de ….. – consulta no site …. dia …. às …. horas (vide doc. n. …). Destarte, competente o juízo que o consumidor reside e está domiciliado, in casu, a vara cível de….

16. A imunização com o medicamento SYNAGIS 100 MG, com A APLICAÇÃO DE MEDICAÇÃO ESPECÍFICA EM 05 DOSES SUBSEQÜENTES – DE  …A …DE …–, é a única propedêutica adequada para o autor, utilizado com frequência pelos especialistas, pois oferece maior precisão e segurança ao paciente, nos casos específicos de BRONCODISPLASIA. E não há no mercado nenhum medicamento similar, com capacidade para gerar o mesmo efeito aos pacientes. Notadamente em relação ao autor, debilitado desde o seu nascimento, com precário estado de saúde. Esse fato é incontroverso.

17. Ao pactuar o contrato mais completo com a …, buscou o autor a segurança de poder submeter o único filho sobrevivente da gestação gemelar. Paga um dos planos mais caros, que responsabiliza a ré por todo o tratamento, sem qualquer ressalva em relação a medicamentos. E o esforço magno de pagar um plano de saúde tão caro, como se sabe, resulta da ineficiência do sistema de saúde público. Daí outra alternativa não resta ao cidadão brasileiro senão suportar o monopólio dos Planos de Saúde.

18. Nesse diapasão, mesmo o autor sendo usuário do plano de saúde contratado com a ré, apto a lhe oferecer as melhores condições de atendimento, teve seu pedido de autorização negado pela …, sob a absurda justificativa de que o SYNAGIS 100 MG é considerado uma “VACINA” e não um medicamento (!?).

19. É indiscutível a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, enquadrando-se a demandada no conceito de fornecedora, de acordo com o que dispõe o § 2º do artigo 3º do referido diploma legal. Da mesma forma, o autor figura na qualidade de consumidor do serviço prestado.

20. Data venia, o autor, ao contratar o plano de saúde mais completo, com cobertura abrangente, visava a uma assistência médica e hospitalar plena, livre de qualquer embaraço quando tivesse que recorrer aos serviços contratados.

21. Ocorre que é praxe nos contratos das empresas do ramo da ré a existência de cláusulas atentatórias às expectativas ofertadas ao consumidor, buscando sempre o lucro em sobreposição à saúde do usuário, desequilibrando a relação contratual.

22. Cláusulas restritivas em planos de saúde, como a que se verifica no caso sub iudice, devem ser analisadas com cautela, em estrita observância ao princípio da boa-fé objetiva, consagrado no art. 4º, inciso III, do CDC, bem como no Código Civil, nos arts. 422 e 423.

23. Há de ser levado em consideração, também, que o serviço prestado diz respeito à vida, bem maior de qualquer ser humano.

24. Por sua vez, dispõe o art. 199 do Texto Constitucional que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.

25. Portanto, se é facultado à iniciativa privada ingressar na atividade voltada para a assistência à saúde, esse papel há de ser bem prestado, equiparando-se ao Estado na responsabilidade pelo cumprimento dos objetivos.

26. Nesse diapasão, cumpre mencionar o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, que trata da obrigatoriedade da cobertura do atendimento, no caso “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

27. A regra também se aplica aos contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, em virtude da Portaria n. 399, de 19 de março de 1999, da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça, que acrescentou novos itens ao rol das chamadas cláusulas abusivas contido no art. 51 do CDC, fixando a objetiva abusividade das cláusulas que imponham limites ou restrições a procedimentos médicos, contrariando prescrição médica.

28. Portanto, quando se tratar de procedimento de urgência, como na espécie dos autos, é vedado ao fornecedor ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais, devendo proceder ao imediato atendimento do paciente, prestando-lhe os serviços de que necessita.

29. Com a acuidade que o caracteriza, bem pontuou Nelson Nery Junior “ninguém contrata plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido” (in “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor”, ed. Forense, 2ª ed., p. 513).

30. Preleciona a autorizada CLÁUDIA LIMA MARQUES, in litteris:

“O objeto principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de riscos referentes a futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com essas empresas (…) Esta é justamente a obrigação do fornecedor desses serviços: prestar assistência médica – hospitalar ou reembolsar os gastos com saúde, é a expectativa legítima do consumidor, contratualmente aceita pelo fornecedor” (in Contratos no Código de Defesa do Consumidor – 3ª ed. – Ed. RT – p. 192/194).

31. Assim, a manifesta gravidade do estado de saúde do autor constitui razão mais que suficiente para que a ré arque com as despesas da IMUNIZAÇÃO COM SINAGIS 100 MG, e outros procedimentos e equipamentos utilizados e não cobertos.

32. Inconcebível que se trate parcialmente da moléstia sofrida pelo demandante, deixando de curar o mal que o atormentará em virtude de não cobertura dos gastos pela demandada.

33. Inarredável que se trata de contrato típico de adesão, que deve ser interpretado de modo favorável ao aderente, atendendo a sua função social, nos moldes do artigo 47 do CDC, o qual dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

34. A interpretação de eventual cláusula que exclui a cobertura de despesas relativas a imunizações deve ser invalidada, pois frustra a expectativa do consumidor, que necessita submeter-se a tratamento, e se vê impossibilitado de ser atendido em função da discussão acerca da cobertura de referido objeto.

35. Portanto, tratando-se de cláusula contratual abusiva, em âmbito de relações de consumo, impõe-se que seja ela declarada nula, pois cria uma barreira à realização do tratamento médico contratado pelo consumidor.

36. Além disso, referida cláusula contraria prescrição médica, imprescindível para a cura do paciente, que necessita submeter-se a imunização com SYNAGIS 100 MG, a fim de preservar sua integridade física, porém tem seu direito podado pela contratada.

37. Destarte, com a declaração de nulidade da cláusula restritiva, deverá a empresa ré arcar com todos os gastos necessários para imunização, com a liberação das 05 (cinco) doses necessárias à sobrevivência do autor.

38. Imensurável o choque sofrido pelos pais do autor, que, além de lutarem contra a doença do filho, deparam-se com os procedimentos ilegais da ré, negando fornecer o medicamento indispensável ao tratamento do filho doente.

39. Ora, os planos de saúde existem, justamente, para tranquilizar aqueles que os contratam, prestando-lhes a assistência necessária nos tratamentos de saúde.

40. In casu, o autor paga COM TODA DIFICULDADE, diga-se de passagem, contando com o auxílio direto dos tios, que o socorrem e à mãe, desde o parto, os valores pactuados com a ré para ter a segurança de um tratamento particular digno. Entretanto, MM. Juiz, ao necessitar da prestação dos serviços acordados, obteve da demandada uma resposta negativa quanto ao custeamento do SYNAGIS 100 MG.

41. A conduta ilícita e antijurídica da ré aflige a dignidade da mãe do autor, estendendo essa angústia para toda a família, que o vê sob um risco iminente de morte.

42. O r. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA agasalha o direito do autor quanto à obrigatoriedade das prestadoras de serviço atenderem o paciente/conveniado na inteireza das suas necessidades, confira-se:

“SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.”

(Resp n. 668.216/SP – Rel. Min. Carlos Alberto Menezes, DJ 02.04.2007) (doc. n. ……. – íntegra do Resp 668.216/SP)

43. O colendo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MINAS GERAIS esgota o tema, dando guarida ao direito do autor reivindicado nesse processado:

“CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES. QUIMIOTERAPIA. COBERTURA PREVISTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO ÊXITO DO TRATAMENTO. INADIMPLEMENTO DO DEVER ANEXO DE COOPERAÇÃO E PROTEÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA MANTIDA.

A boa-fé objetiva, enquanto cláusula geral, integra os contratos de consumo adicionando-lhe deveres anexos que devem ser observados pelas partes, não só na formação como durante toda a execução da avença. Configura-se quebra do dever da cooperação e proteção a recusa da operadora de plano de saúde em oferecer medicamento necessário ao êxito do tratamento de quimioterapia, cuja coberta encontra-se expressamente prevista no contrato de prestação de serviços celebrado com o consumidor.

(Agr. Instrumento n. 1.0439.07.064545/2-001, Des. Rel. DOM VIÇOSO RODRIGUES, 18ª Câmara Cível, DJ 13.08.2007)

“AÇÃO CAUTELAR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. MEDICAMENTO NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE EXAME COBERTO CONTRATUALMENTE. FORNECIMENTO. RECUSA. PRÁTICA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA. TERMO INICIAL. Indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais mantidas junto às operadoras de planos de saúde que, prestando serviços de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedores, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, do CODECON. A recusa no fornecimento de medicamento necessário à realização de ‘Cintilografia da Tireóide’ é abusiva por restringir ao segurado direitos inerentes à natureza do contrato pactuado, tornando impraticável a realização de seu objeto. A multa diária, de caráter coercitivo e não sancionatório, incide tão-somente quando a parte é intimada para o cumprimento da obrigação e não o faz no prazo determinado.”

(Apel. Cível n. 1.0145.04.142415-4/002 – Des. Rel. Irmar Ferreira Campos – 17ª Câmara Cível – TJMG – DJ 11.05.2007)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – QUIMIOTERAPIA – MEDICAMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA. Se o plano de saúde contratado cobre o tratamento de quimioterapia, neste deve ser utilizado o medicamento indicado pelo médico do contratante, pessoa mais habilitada para analisar as necessidades do tratamento de seu paciente.”

(Agravo de Instrumento n. 1.0701.06.167054-6/001 – Des. Rel. Guilherme Luciano Baeta Nunes – 18ª Câmara Cível – TJMG – DJ 15.03.2007)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. COBERTURA PELO PLANO. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. LEI N. 9.656/98. ART. 12, INC. II, ‘d’. REQUISITOS MÍNIMOS. Somente o médico que administra o tratamento ao paciente segurado mostra-se em condições de verificar se é ou não indicado aplicar o medicamento, no caso concreto. A Lei n. 9.656/98 determina no art. 12, inc. II, ‘d’ (com alteração da MP n. 2.177-44/2001), como requisito mínimo para oferta de plano ou seguro privado de assistência à saúde, em caso de internação hospitalar, o fornecimento de medicamentos, conforme prescrição do médico assistente, ministrado durante o período de internação hospitalar.” (Apelação Cível n. 1.0024.05.847824-9/003 – Des. Rel. Afrânio Vilela – 11ª Câmara Cível – TJMG – DJ. 13.12.2006)

44. Em situação idêntica à sub examine, o colendo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO DE JANEIRO é contundente.

Merece realce o caso abaixo, idêntico, ipissis lisque et virgulisque à situação vivenciada pelo autor. Veja a ementa:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA EM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SYNAGIS) PREVENTIVO DE DOENÇA VIRAL EM PREMATURO. NULIDADE DE CLÁUSULA EXONERATIVA DE RESPONSABILIDADE. TERMO MEDICAMENTO QUE NÃO PODE SER INTERPRETADO RESTRITIVAMENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.”

Extrai-se do voto condutor da lavra do eminente Des. Carlos Eduardo Moreira da Silva:

“Com efeito, o Apelado nasceu prematuro e, com deficiência pulmonar, estando suscetível à doença viral, a ser evitada pelo uso do medicamento SYNAGIS 100mg/ml, devendo-se salientar que adita doença pode levar prematuros ao óbito.

(…)

A matéria já se encontra sedimentada nos Tribunais do País, sendo certo que o direito à vida prevalece sobre o interesse financeiro, até porque, in casu, se trata de relação de consumo e, na forma estatuída no art. 51, do CDC, as cláusulas que exoneram a responsabilidade do prestador ou fornecedor do serviço ‘são nulas de pleno direito’.

(…)

Evidenciado restou, portanto, a negativa da Apelante em custear o medicamento, o que representou descumprimento de obrigação, já que o termo medicamento deve ser entendido por aquilo suficiente e eficaz para curar, aliviar ou evitar.

Em sendo assim, nenhum reparo merece a decisão vergastada, eis que prolatada em sintonia com o melhor direito e predominante posicionamento pretoriano.

Ante o exposto, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, devendo a sentença, ora hostilizada, ser mantida em sua integralidade.”(Apelação Cível n. 2007.001.34380 – Des. Rel. Carlos Eduardo Moreira da Silva – 19ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 04.12.2007).

Seguem-se os pronunciamentos dos pretórios desse país:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RITO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. APLICAÇÃO POR VIA SUBCUTÂNEA A SER REALIZADA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA DA COBERTURA REQUERIDA. RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA. RECURSO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 557 DO CPC. NEGATIVA DE SEGUIMENTO.

Julgou procedente o pedido para condenar a ré a custear o tratamento da demandante e sua continuidade com aplicações de ENBREL 25 MG, duas vezes por semana, por período ininterrupto de 72 semanas, a ser ministrado na Clínica de Oncologia Pediátrica, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento de preceito. Condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais).

(…)

À conta do acima exposto, com fulcro no artigo 557 da Lei Adjetiva Civil, nego seguimento ao Recurso de apelação, porquanto manifestamente improcedente”. (Apelação Cível ns. 2007.001.34380 e 48.655/2007 – Des. Rel. Antônio Eduardo F. Duarte – 3ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 21/11/2007)

Seguem-se os julgados nesse mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – Necessidade de administração de nova droga. Recusa da Seguradora. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido. PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR E IMPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU.” (Apelação Cível n. 62476/07 – Des. Rel. Sidney Hartung – 4ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 08.01.2008)

“AGRAVO INOMINADO EM APELAÇÃO CÍVEL. Beneficiária portadora de ‘cardiopatia carcinóide’ com disfunções orgânicas extremas, necessitando de internações repentinas e medicamento específico (SANDOSTATIN LAR 30 mg), único meio de combate eficaz à enfermidade que possui. Embaraços criados pelo plano de saúde para autorizar a internação e negativa de fornecimento do medicamento sob alegação de não cobertura contratual. Liminar deferida na cautelar preparatória, determinando o fornecimento do medicamento.

(…)

Em face do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao Agravo.”(Agravo Inominado em Apelação Cível n. 64271. Des. Rel. Orlando Secco – 8ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 26/02/2008)

“Direito do Consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Recusa injustificada em fornecimento de medicamento para hormonioterapia (Zofadex 3.6 mg), único tratamento possível para a doença do qual o recorrido é portador (Câncer de Próstata). Afastamento, no caso concreto, de cláusula exonerativa de responsabilidade, em nome da dignidade humana e respeito à boa-fé objetiva. Desprovimento de ambos os recursos.” (Apelação Cível n. 2007.001.69350 – Des. Rel. Lúcia Maria Miguel da Silva Lima – 14ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 27/02/2008)

“Ação de condenação em obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) cumulada com pedido de indenização por danos morais, com pleito de antecipação de tutela. Sentença que condena a operadora a fornecer o medicamento ZOLADEX, sob pena de multa diária no valor de R$ 50,00 (cinquenta reais), e a devolver os valores despendidos pelo autor na aquisição do mesmo valor de R$ 402,92.

(…)

A sentença não merece qualquer reparo, devendo ser mantida, não só a condenação no fornecimento do medicamento como também no reembolso do valor que o apelado veio a pagar, consoante recibo de fls. 25.

Por tais fundamentos, conhece-se da apelação e nega-se-lhe provimento”. (Apelação Cível n. 2007.001.65135 – Des. Rel. Horácio dos Santos Ribeiro Neto – 4ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 11/03/2008)

“Agravo Inominado. Art. 557 do CPC. Apelação que teve o seu seguimento negado por r. decisão Monocrática deste Relator. Obrigação de fazer c.c. indenização. Plano de Saúde que se nega a autorizar que a segurada seja submetida a uma oxigenioterapia hiperbárica, para o tratamento da insuficiência venosa crônica que a atormenta.

A Câmara conhece do recurso inominado negando-lhe provimento.”(Agravo Inominado n. 15567/08 – Rel. Des. Reinaldo Pinto Alberto Filho – 4ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 15/04/2008).

“CIVIL – CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE – TRATAMENTO E MEDICAMENTO – COBERTURA – CLÁUSULA – INTERPRETAÇÃO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LIMITES DA GARANTIA. Sempre que a controvérsia girar em torno de cláusulas limitativas de direito do consumidor insertas em contrato de adesão, deve a interpretação ex vi legis (art. 54, § 4º, da Lei 8.078/90), ser a ele mais benéfica. Tais cláusulas, desde que redigidas com destaque e sejam de fácil compreensão,­ são, em princípio, válidas e eficazes, e, no caso, essa exigência legal foi razoavelmente observada, a despeito de ser muito vagas tocante a palavra ‘medicamentos’ (6.14 do contrato), cuja norma não tem o alcance restrito que pretende dar a seguradora, uma vez que ela, ré, somente cabe estabelecer quais doenças estão cobertas e não o tipo de tratamento mais adequado para a cura do segurado. Tratando-se de contrato de seguro-saúde, a obrigação da companhia no reembolso das despesas que os autores tenham ou venham a efetuar deve observar os limites da garantia pactuada. Recurso não provido”. (Apelação Cível n. 2007.001.16694 – Des. Rel. Paulo Gustavo Horta – 5ª Câmara Cível – TJRJ)

“SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE REMÉDIO NEGADO. AÇÃO DE RITO ORDINÁRIO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. SUSPENSIVIDADE NEGADA NESTA INSTÂNCIA. AGRAVO REGIMENTAL PREJUDICADO. IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. O Agravo de Regimental, interposto de resolução que indefere o pedido de efeito suspensivo, se mostra prejudicado quando a questão vertida no Agravo de Instrumento é alvo de decisão. A decisão concessiva de tutela antecipada não deve ser cassada, se proferida diante de prova inequívoca capaz de convencer o julgador da verossimilhança da alegação, presente, ainda, fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação e, por outro lado, verificado que o perigo de irreversibilidade do provimento, que se traduz na impossibilidade material de retorno ao status quo ante, não restou demonstrado. Ademais, o art. 35 C da Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre planos de saúde, prevê cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência que implicarem risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, que é a hipótese retratada nos autos.” (Agravo de Instrumento n. 2002.002.00510 – Des. Rel. Albano Mattos Correa – 6ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 05/03/2002)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DESINTERNAÇÃO.

Ação de Obrigação de Fazer c/c Responsabilidade Civil, com pedido de tutela antecipada. A autora se trata de criança, terceira gêmea nascida de parto prematuro e portadora de Vírus Sincicial Respiratório – VSR, causador de displasia broncopulmonar de caráter letal. Sentença julgou procedente o pedido, para que a ré, Bradesco Saúde S/A, forneça à autora as doses do medicamento importado prescritas pelo médico para uso após a desinternação. A apelante, em suas razões recursais, requer a reforma da sentença, alegando que a apólice exclui, expressamente, a cobertura do seguro para despesas realizadas com medicamentos utilizados fora do regime de internação hospitalar, e que as cláusulas contratuais limitativas de serviços estão de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. Se não fossem os riscos de agravamento de sua enfermidade, decorrentes das condições hospitalares, que são focos de infecções, a autora permaneceria internada. Se a sua alta não decorre da desnecessidade de tratamento, mas sim dos riscos que o hospital lhe trazem, não pode a autora/apelada ser privada do direito de ter a continuidade de seu tratamento, inclusive com o fornecimento de medicamentos como se hospitalizada estivesse, coberto pelo seguro saúde. Não se aplica ao caso a interpretação literal da referida cláusula limitativa. Negado provimento ao recurso.”(Apelação Cível n. 2003.001.22383 – Des. Rel. Luiz Eduardo Rabello – 11ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 27/05/2004)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. APELAÇÃO CÍVEL. Preliminar de nulidade da sentença por falta de fundamentação que se rejeita. No mérito, patente a obrigação quanto ao fornecimento do material (cateter) necessário ao procedimento cirúrgico, o qual foi objeto de negativa pelo ré/apelante. As cláusulas de exclusão de cobertura, por limitarem as obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, às quais os consumidores aderem por força da própria natureza do contrato (adesão), sem a possibilidade de a elas se opor, devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da eqüidade, e na forma do que dispõe o art. 51 do CDC. Quanto a condenação a título de danos morais essa deve ser afastada. Mero descumprimento contratual. Inteligência do verbete de Súmula n. 75 do TJRJ. Precedentes jurisprudenciais sobre o tema. APELO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO DE PLANO, NA FORMA DO ART. 557, § 1º-A, DO CPC”. (Apelação Cível n. 2008.001.16442 – Des. Rel. Ismênio Pereira de Castro – 14ª Câmara Cível – TJRJ- DJ 24/04/2008)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA CONDENANDO A RÉ AO RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS, BEM COMO EM DANOS MORAIS. APELAÇÃO. INTERVENÇÃO EMERGENCIAL, DE INDISPENSÁVEL REALIZAÇÃO, SOB PENA DE O AUTOR SOFRER GRAVES LESÕES NA VISÃO. REALIZAÇÃO DO EXAME JUNTO À REDE PÚBLICA, MAS IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO ESPECÍFICO (PDT), QUE DEVE SER COBERTO PELA SEGURADORA. DIREITO DE INFORMAÇÃO QUE FULMINA AS ALEGAÇÕES DE LIMITE E MÉTODO DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NA CONDUTA. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. INEXISTÊNCIA DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL A EXCLUIR O DANO MORAL, TENDO EM CONTA, NOTADAMENTE, O SOFRIMENTO CAUSADO PELA INCERTEZA NA AUTORIZAÇÃO DA PROVIDÊNCIA NECESSÁRIA E O SEU CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.” (Apelação Cível n. 2008.001.06332 – Des. Rel. Mauro Dickstein – 17ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 25/03/2008)

“Agravo de Instrumento. Recurso interposto de decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de Plano de Saúde, deferiu Tutela antecipada para determinar que a Ré forneça ao Autor medicamentos prescritos por médico, necessários ao tratamento quimioterápico de câncer, alegando a Agravante que o contrato firmado entre os litigantes exclui expressamente da cobertura os medicamentos, salvo nos casos de paciente internado. Presença do requisito da verossimilhança das alegações do Autor, eis que, na realidade, trata-se de medicamentos recentemente desenvolvidos que atuam como substituto do tratamento quimioterápico, até então ministrado aos doentes de câncer, em unidades hospitalares ou através de tratamento ambulatorial, devidamente coberto pelos planos de saúde, motivo pelo qual vem a reiterada jurisprudência deste Tribunal se orientando no sentido de que tal cobertura deve se estender também a tais medicamentos. Presente também o periculum in mora, diante do perigo à saúde do ora Agravado, que poderá advir da não-realização do tratamento designado como essencial a sua sobrevivência e cura, cuja necessidade foi atestada por laudo médico, com conseqüências, essas sim, irreversíveis, o que não ocorrerá com a concessão da Tutelar Antecipada porque, se a ação originária vir a ser julgada improcedente, a Agravante terá direito de ação em face do Agravado para recobrar o que pagou. Obrigação do Estado que se restringe aos hipossuficientes enquanto a dos Planos de Saúde decorre do contrato celebrado com seus associados. Aplicação da Súmula n. 59 deste Tribunal. Recurso contrário à jurisprudência deste Tribunal e dos Superiores. Negativa de seguimento pelo Relator. (artigo 557 do CPC).” (Agravo de Instrumento n. 2008.002.05287 – Des. Rel. Mário Robert Mannheimer – 16ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 17/03/2008)

“ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. O MEDICAMENTO INTERFERON PEGUILADO SOMENTE PODE SER MINISTRADO EM AMBIENTE HOSPITALAR, CONFORME INSTRUÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE E DO PRÓPRIO FABRICANTE. DESTA SORTE, PREVENDO O CONTRATO A COBERTURA DE TRATAMENTO AMBULATORIAL, ESTÁ A SEGURADORA OBRIGADA A FORNECER OS MEDICAMENTOS NELE UTILIZADOS. OS DEMAIS MEDICAMENTOS PRETENDIDOS PELA APELANTE NÃO TÊM TAL PREVISÃO, NÃO SENDO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELA SEGURADORA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.” (Apelação Cível n. 2008.001.07376 – Des. Rel. Sérgio Lúcio Cruz – 15ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 04/03/2008)

“Agravo de Instrumento. Obrigação de Fazer. Fornecimento de medicamento. Ação visando compelir o Estado do Rio de Janeiro a fornecer medicamentos à hipossuficiente. Antecipação de tutela. Direito à vida e a saúde. Paciente acometida de diabetes tipo 1. Decisão que negou o pedido de bloqueio de verba pública. Recurso de agravo buscando o bloqueio de verba pública para assegurar tratamento médico da agravada, portadora de moléstia grave, à luz das provas dos autos. Aplicação do art. 557, §1º-A, do CPC. Integrando o Sistema Único de Saúde, tem o Ente Federativo o dever jurídico de dar assistência farmacêutica aos doentes necessitados. Portanto, e sendo a saúde um direito de todos e dever do Estado (art. 196 da CF), e indicando a Lei 9.313/96 a forma de financiamento dessas despesas, irrelevante se afigura a alegação de ausência de fonte de custeio e previsão orçamentária. Seqüestro de verba pública que deve ser determinado e em consonância com o entendimento deste Eg. Tribunal e do STJ. Recurso a que se dá provimento de plano, com fulcro no artigo 557, §1º-A, do CPC.” (Agravo de Instrumento n. 2008.002.03269 – Des. Rel. Azevedo Pinto – 13ª Câmara Cível – TJRJ – DJ 13/02/2008)

45. MM. Juiz, não há no direito hodierno qualquer dúvida quanto à obrigação do Plano de Saúde responder integralmente pelo tratamento contratado.

III – PEDIDOS

III.1 – DA TUTELA DE URGÊNCIA – DÁ-SE AO AUTOR A “VIDA” OU SE LHE PERMITE A “MORTE

46. A reforma do Código de Processo Civil iniciada pela Lei 8.952/94, mas que ecoa até hoje nas reiteradas alterações legislativas que se seguiram, demonstra uma preocupação inequívoca do legislador com a efetividade da prestação jurisdicional.

47. Assumindo um compromisso com a pacificação útil dos litígios, foram introduzidos na Lei Processual diversos institutos que tiveram a função de amenizar os efeitos negativos do transcurso do tempo inerentes aos procedimentos judiciais.

48. A antecipação dos efeitos da tutela, portanto, representa um compromisso da Justiça com os anseios sociais, na medida em que possibilita ao Juiz conceder ao demandante um provimento de urgência que “provisoriamente lhe assegure o bem jurídico a que se refere a prestação de direito material reclamada como objeto da relação jurídica envolvida no litígio” (Humberto Theodoro Júnior, in Tutela Antecipada e Tutela Cautelar, ed. RT 142, p. 44).

49. Para tanto, exige-se como pressuposto a probabilidade do direito, calcada em prova inequívoca, bem como perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ex vi art. 300 do CPC.

50. In casu, os elementos permissivos da tutela provisória de urgência se encontram presentes:

– a prova inequívoca da a probabilidade do direito encontra-se respaldada pelos relatórios médicos e o vínculo contratual firmado entre o autor com o Plano de Saúde/réu;

– o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo exsurge do fato maior: se não tratado, o pequeno autor não terá chances de sobrevida. Dano irreparável maior não há no ordenamento jurídico, venia concessa.

51. O autor não possui condições financeiras de arcar com os gastos advindos da imunização com SYNAGIS 100 mg/ml. Por outro lado, necessita do tratamento “COM URGÊNCIA”, conforme atestado por seu médico incluso.

52. Trata-se de grave problema pulmonar, que não pode esperar, ligado ao bem mais valioso do ser humano: a vida.

53. Portanto, atendidos à saciedade os requisitos previstos no art. 300, §2º do CPC, a justificar a pronta prestação jurisdicional, que se tornará inócua, caso se aguarde a decisão de mérito desse processado, o autor requer:

– seja concedida a TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, para ORDENAR AO RÉU QUE, NO PRAZO DE 48 (QUARENTA E OITO) HORAS DA INTIMAÇÃO DESTA DECISÃO DE V.EXA., FORNEÇA AO AUTOR (por meio de sua mãe) AS 05 (CINCO) DOSES DO MEDICAMENTO SINAGYS 100 mg/ml, ENTREGANDO NO ENDEREÇO DO AUTOR OU NO ESCRITÓRIO DE ADVOCACIA DO SIGNATÁRIO (…), DENTRO DAS ESPECIFICAÇÕES DO RELATADO PELO MÉDICO TRANSCRITO NESSA EXORDIAL, SOB PENA DE PAGAR MULTA DIÁRIA AO AUTOR NO VALOR DE R$ … (…) E RESPONDER CRIMINALMENTE PELA PRÁTICA DO CRIME DE DESOBEDIÊNCIA;

– seja a TUTELA ANTECIPADA  cumprida em caráter de urgência, com a imediata expedição de Carta com Aviso de Recebimento endereçada ao demandado, junto com a citação para o feito.

O autor se compromete a vir em juízo e demonstrar a aplicação em si do medicamento, por meio de relatório apresentado por médico conveniado do réu estabelecido em …

III.2 – PROCEDÊNCIA

54. Ex positis, o autor requer:

a) seja DEFERIDO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA nos termos acima alinhavados;

cumuladamente

b) seja JULGADA PROCEDENTE A PRESENTE AÇÃO para declarar e ordenar definitivamente à ré que, em cumprimento ao contrato firmado com o réu-conveniado, arque com os procedimentos de tratamento de broncodisplasia do autor (imunização com SYNAGIS 100 mg/ml), inclusive fornecendo os medicamentos indicados pelos médicos, sob pena de pagamento de multa diária de R$ … (…) em favor do autor, e, via de consequência, seja declarada a nulidade da cláusula do contrato que veda a imunização como tratamento, em observância aos ditames do Código de Defesa do Consumidor:

– cumuladamente, seja a ré condenada ao pagamento de danos morais, se, por seu ato irresponsável de não fornecer de pronto o medicamento, vir a gerar sequelas físicas e psicológicas ao menor, pela não-utilização do medicamento SYNAGIS 100 mg/ml, a ser arbitrada pelo d. juízo;

– a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios;

c) a citação do réu, via postal, com Aviso de Recebimento, no endereço registrado no preâmbulo, para, querendo, contestar o feito no prazo legal, sob pena de revelia;

d) a colheita do indispensável parecer do Ministério Público (CPC, art. 178, inciso II);

e) a produção de prova testemunhal, pericial e documental, e depoimento pessoal do representante legal da ré, sob pena de confissão;

f) seja-lhe deferido a assistência judiciária, nos termos dos artigos 98 caput e 99, §3º do Código de Processo Civil, por não ter condições de arcar com as custas e despesas processuais, conforme declaração de insuficiência e documentos ora anexados (doc. n. …);

g) a intimação do signatário para as vindouras publicações.

Valor da causa: R$ … (…)

P. Deferimento.

(Local e data)

(Assinatura e OAB do Advogado)

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