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MODELO DE PETIÇÃO DECLARATÓRIA. ATO ADMINISTRATIVO. ILEGALIDADE. TUTELA PROVISÓRIA CONTRA O ESTADO. INICIAL

29/12/20 | Comentários desativados em MODELO DE PETIÇÃO DECLARATÓRIA. ATO ADMINISTRATIVO. ILEGALIDADE. TUTELA PROVISÓRIA CONTRA O ESTADO. INICIAL

Rénan Kfuri Lopes

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Exmo. Sr. Juiz de Direito da … Vara Estadual da Comarca de …

(nome, qualificação, endereço e CPF), por seu advogado in fine assinado, ut instrumento de procuração em anexo (doc. n. …) vem, respeitosamente, promover a presente ação ordinária com pedido de tutela provisória de urgência  contra o ESTADO DO … (Fazenda Pública do Estado do …), por seu representante legal, Excelentíssimo Senhor Procurador Geral do Estado, sito à (endereço), pelas razões de direito adiante articuladas:

I. BREVE ESCORÇO

I.1 A autora é beneficiária por indicação de Montepio do Ministério Público do Estado do …

1. A autora … é sobrinha e beneficiária por indicação do ex-membro do d. Ministério Público do Estado do …, Sr. …, matrícula n. …

2. Com o falecimento do Sr. …, seu tio, em “…”, a autora formulou pedido junto ao Ministério Público do Estado do … para que pudesse receber [como única beneficiária] o Montepio do Ministério Público, através do processo administrativo n. …, distribuído em … junto à Secretaria da Fazenda do Estado do …

3. Foi deferido o pagamento à autora dos benefícios oriundos do montepio do MP…, conforme se depreende do processo administrativo ora anexado (doc. n. …)

I.2 “ESCLEROSE MÚLTIPLA” ACOMETIDA –

4. Nos idos de agosto do ano de …, quando tinha 16 (dezesseis) anos, a autora foi diagnóstica por uma gravíssima doença neurológica de Esclerose Múltipla (*EM).

5. A esclerose múltipla é uma doença degenerativa autoimune que não tem cura, presente na Classificação de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID sob n. CID G35.

6. Definido convencionalmente pela Associação Brasileira de Esclerose Múltipla como uma “doença crônica do sistema nervoso central que afeta o cérebro e a medula espinhal e que interfere na capacidade do cérebro e da medula espinhal para controlar funções, como caminhar, enxergar, falar, urinar e outras”.

7. No caso da autora a EM veio de forma agressiva, atacando seu campo de visão, com a perda súbita e completa da visão do olho esquerdo quando ainda tinha “16 anos”, diagnosticada por oftalmologistas e neurologistas com “neurite óptica“, inflamação do nervo ótico (doc. n. …).

8. Também a doença atacou os membros superiores, especialmente, uma “parestesia“, enfraquecimento sensorial, do seu braço direito.

9. Atualmente a autora é completamente incapaz para desenvolver qualquer tipo de trabalho, pois as crises vêm com muita frequência, os surtos não cessam mais intervalados e a doença evolui de forma lenta e progressiva, infelizmente.

10. Em uso contínuo, dentre outros, o tratamento para minimizar os efeitos da agressão sistemática da patologia, a autora faz uso dos seguintes medicamentos:

– REBIF – “INTERFERON BETA-1A 44 mcg” (injetável): tem como objetivo a diminuição da frequência e intensidade dos surtos de esclerose múltipla. A bula do medicamento aponta como principal efeito colateral os transtornos psiquiátricos, tais como a depressão e ideias de suicídio.

Só o preço deste medicamento é por demais expressivos, conforme 03 (três) orçamentos atuais:

Online Farmácia: R$…

Singular Medicamentos: R$ …

4 Bio Medicamentos Especiais: R$ …

– METILPREDNISOLONA (injetável): acelera a resolução dos surtos de esclerose múltipla. O medicamento causa retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, problemas no coração, fraqueza nos músculos, problema nos ossos, problemas no estômago, inflamação do pâncreas, dificuldade de cicatrização, pele fina e frágil, irregularidades na menstruação e manifestação de diabetes melito.

A autora teve que assinar declaração informando ter conhecimento do remédio prescrito, suas indicações e principalmente efeitos colaterais, antes de autorizado o tratamento.

– EFEXOR XR (drágea): medicamento indicado para tratamentos psiquiátricos de depressão, ansiedade, fobia social e transtorno do pânico. O quadro psicológico e psiquiátrico da requerente, sensível em razão do diagnóstico e manifestação da esclerose múltipla, acrescido dos efeitos colaterais percebidos com o uso dos medicamentos para contenção dos surtos, ocasionou grave quadro de depressão na beneficiária, que faz uso de remédios e acompanhamento psiquiátricos. (doc. n. …)

11. O vultoso custo dos medicamentos para controle dos surtos de esclerose múltipla e respectivas sequelas levou a autora formular “SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS“, junto à Diretoria de Medicamentos de Alto Custo da Secretaria de Estado de Saúde de …, instruído com formulários de requerimento, assinados pelo Dr. …, Neurologista, CRM/… …, reportam-se a todo o histórico da doença desenvolvida pela autora desde …, quando foi diagnosticada com neurite óptica no olho esquerdo, até a confirmação da esclerose múltipla em …, os sintomas de Lhermitte em … (sensação de choques que percorrem a coluna cervical e dorsal, com irradiação para os membros superiores). E em … um quadro evolutivo da doença, com fraqueza da visão e parestesia (enfraquecimento sensorial) do membro superior direito.

12. Através do exame clínico (anamnese e exame físico), datado de …, o médico neurologista Dr. …, CRM/… …, assim reportou o quadro da paciente:

A paciente …, 22 anos, apresentou neurite óptica OE [olho esquerdo] em … c/ reincidência em …

Fez LCR [exame do líquido cefalorraquidiano] que foi normal.

Em … sinal Lhermitte e 2014 parestesia no SD [membro superior direito] e no OE [olho esquerdo].

Fez RNM [Ressonância Nuclear Magnética] com lesão GD+. (…)

Feito HD [exame de hipótese diagnóstica] esclerose múltima fase surto-remissão pelos critérios de Mc Donald

[sic].

13. Diante deste quadro médico, a requerente obteve do Estado de … o fornecimento gratuito dos medicamentos necessários para controle da doença, cuja decisão foi tomada ao levar em consideração como fatores preponderantes: a idade da autora, o estágio de avanço da esclerose múltipla e a inerente progressão ao longo dos anos que a impossibilita de trabalhar (doc. n. …)

I.3 – DEFERIMENTO DA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA SOBRE O VALOR RECEBIDO DO MONTEPIO DO MP…-

PERÍCIA MÉDICA REALIZADA PELO  ESTADO DO …” QUE RECONHECEU ESSA SITUAÇÃO DE “ESCLEROSE MÚLTIPA” DA AUTORA EM “…” –

14. Insta sinalizar que em … a autora formulou perante a Fazenda Pública Federal fosse dispensada da retenção mensal do imposto de renda sobre o valor que recebia do Montepio do MP…, com base na Lei Federal n. 7.713/88 (art. 6º), cuja ratio é isentar os beneficiários portadores de “esclerose múltipla“, pois não tinha [e não tem até os dias atuais] condições psíquicas e físicas de trabalhar para se manter em virtude desta doença, in legis:

Art. 6º. Ficam isentos do imposto de renda os seguintes rendimentos percebidos por pessoas físicas: (…)

XIV – os proventos de aposentadoria ou reforma motivada por acidente em serviço e os percebidos pelos portadores de (…), esclerose múltipla (…) com base em conclusão da medicina especializada, mesmo que a doença tenha sido contraída depois da aposentadoria ou reforma;...”.

15. E no transcurso da instrução desse processo administrativo perante a Receita Federal foi solicitado e realizado um “Laudo Pericial Médico” junto à fonte pagadora, no caso, Secretaria da Fazenda do …

16. E assim foi feito um “Laudo Pericial Médico” no “Setor de Perícias Médicas da …” em “…”, realizado pelos médicos Dra. … (CRM/…) e Dr. … (CRM/…), integrantes da Coordenadoria do Setor de Perícias Médicas da …, concluindo por ser a autora portadora de “esclerose múltipla“, in litteris:

Pericianda de 23 anos, informa ser pensionista, acompanhada de sua genitora. Própria pericianda presta informações. Portadora de esclerose múltipla. Abriu quadro com neurite óptica em …

A investigação inicial não fechou critério para a doença que, posteriormente, foi diagnosticada após extensa propedêutica auxiliar. Exame pericial: BEG, corada, eupnéica. Lúcida, orientada, coerente. Cognitivo adequado. Marcha livre (…)

Porta vasta documentação médica, anterior e posterior à confirmação diagnóstica. Documentos mais relevantes: (1) Documento CRM (…) … comprova internação de …; (2) Relatório CRM (…) …, neurite óptica em OE em …, recidiva em …, em … sinal de Lhermitte e …parestesia em membro superior direito e neurite óptica em OE, HD: Esclerose Múltipla forma surto-remissão pelos critérios de McDonald, G35; (3) Escala de EDSS CRM(…) … para Esclerose Múltipla: atribuído valor 1 apenas para funções sensitivas (diminuição de sensibilidade ou estereognosia em 1-2 membros) e funções visuais (escotoma com acuidade visual igual ou melhor que 20/30).

Parecer: Portadora de esclerose múltipla forma surto-remissão, primeiro surto comprovado em ...”.

17. Constatada a patologia, a autora obteve êxito e lhe foi deferida a isenção do recolhimento do imposto de renda retido na fonte pagadora [Montepio do qual era beneficiária], conforme documentos ora juntados (doc. n. …)

I.4 – Suspensão do pagamento pelo fato da autora ter completado “24 anos” de idade –

– Indeferimento do pedido administrativo de retomar ao pagamento sob a justificativa de que se haveria de “provar” por perícia médica a incapacidade laborativa da autora atual e na data do óbito do instituidor do benefício –

18. No dia … a autora completou 24 (vinte e quatro) anos de idade [nasceu em … – vide doc. …].

19. E imediatamente foi suspenso o pagamento mensal da pensão pelo Montepio, informando a administração pública que não mais era devido pelo fato da autora ter completado 24 (vinte e quatro) anos, invocando a aplicação do art. 4º, § 7º, incisos III, IV e V da Lei Estadual n. 11.001/85.

20. Irresignada, a autora pleiteou o restabelecimento do pagamento da pensão previdenciária através do Processo Administrativo n. …, argumentando que, embora tenha completado 24 (vinte e quatro) anos, seu quadro se encaixava nas hipóteses de exceção para a continuidade do pagamento, pois era portadora de “esclerose múltipla“, com quadros repetitivos, crônica, degenerativa e sem cura, não tendo condições de exercer qualquer atividade laborativa que resulte em seu próprio sustento.

21. Acrescentou no pleito vestibular administrativo que a Lex Specialis excetua a cessação do pagamento da pensão previdenciária do Montepio nas hipóteses de ser o beneficiário “inválido ou incapaz de prover a própria subsistência“, nos termos da interpretação literal da excludente prevista no § 7º, incisos III, IV e V da Lei Estadual n. 11.001/85, in legis:

“§7º. Cessa o pagamento da cota da pensão, que será rateada, em reversão, entre os demais beneficiários: (…)

III – em relação ao filho varão, na data em que atingir a maioridade, salvo se inválido ou incapaz de prover a própria subsistência, ou, se estudante, frequentando curso secundário ou curso superior, até 24 (vinte e quatro) anos de idade, ou vier a falecer;

IV – em relação à filha, na hipótese do item anterior;

V – em relação aos beneficiários designados, aplica-se no que couber as normas do Direito Civil“.

22. Robusteceu a autora com fundamentos do Direito Civil que dão pousada a direitos daqueles incapazes para prover sua própria subsistência.

23. E encontra-se amplamente demonstrado por exames médicos que, verdadeira e efetivamente, a autora não tem as mínimas condições laborais para se sustentar, pelo avançado quadro da sua “esclerose múltipla“, o que pelo império legal haveria de ser ordenada a reativação do pagamento da pensão previdenciária, visto que:

– tem a autora dificuldade de sair de casa, pois além de perder completamente a visão do olho esquerdo, está iniciando o comprometimento da visão do olho direito;

– os movimentos físicos passaram a ser desordenados;

– apresenta fadiga extrema com episódios de febre;

– brusca queda nas capacidades mental e psíquica;

– o uso constante e ininterrupto dos medicamentos a deixam usualmente enferma e com mínima força produtiva até para as atividades cotidianas básicas. (doc. n. …)

24. Para fins de instruir o processo administrativo de restabelecimento da pensão do montepio, a … pediu fosse realizada nova perícia médica.

25. Em … a autora se submeteu a exame médico-pericial realizado pela “Coordenadoria de Perícia Médica- COPEM da Secretaria do Planejamento e Gestão – …” do Governo do Estado do …, tendo concluído o parecer médico: “Portadora de esclerose múltipla forma surto-remissão, primeiro surto comprovado em …” (doc. n. …)

26. Em parecer n. … subscrito pelo ilustre Procurador do Estado do …, Dr. …, S. Exa. entendeu favoravelmente para se restabelecer o pagamento da pensão do pecúlio, interpretando com propriedade a ratio legis do art. 4º, § 7º, III da Lei Estadual n. 11.001, de 02.01.1985, nestas palavras:

“…12. É coerente que se aplique a ela também a condição de incapacidade para prover a subsistência, também contida no art. 4º, § 7º, III.

13. Deste modo, aplicando-se o critério contido no sobredito dispositivo legal, parece-nos que a situação de incapacidade para prover a subsistência poderá, em tese, levar à manutenção da Pensão de Montepio, mesmo para os beneficiários designados” [sic].

27. Entretanto, ao concluir, entendeu o digno Procurador do Estado que a autora necessitaria provar concomitantemente, através de perícia médica realizada por órgão do estado-réu, 02 (duas) situações distintas:

uma: a completa incapacidade laborativa atual da autora e,

duas: que essa incapacidade laborativa tenha antecedido à data do óbito do instituidor do benefício.

28. A Secretaria do Planejamento e Gestão do Governo do Estado do …, através do Ofício CPrev n. … comunicou ao signatário da decisão de arquivamento do processo administrativo (“ARQUIVE-SE“), aderindo por inteiro à conclusão do Procurador do Estado, nestas palavras:

Ref.: Processo nº …

Assunto: Restabelecimento de Pensão Previdenciária.

Prezado Senhor,

Em atenção ao requerimento direcionado à Secretaria do Planejamento e Gestão – …, enquanto unidade gestora do Regime Próprio de Previdência Social Estadual, que tem por representante legal o Secretário do Planejamento e Gestão, de ´recebimento de montepio por invalidez e incapacidade laboral´, tendo mo interessada a Sra. …, beneficiária de Montepio Civil, nos termos da Lei nº 11.001, de 02.01.1985, em decorrência do óbito do ex-membro do Ministério Público …, o Sr. …, ocorrido em …, cujo benefício teve seu cancelamento em razão de ter atingido a idade de 24 anos, cumpre-nos informar que a Procuradoria Geral do Estado, analisando o pleito, exarou o Parecer nº …, no qual se posicionou no sentido de que “o benefício somente poderá ser deferido à interessada se vier ela a provar, mediante perícia oficial [entenda-se aquela de competência da Coordenadoria de Perícia Médica do Estado do …], a completa incapacidade laborativa e que ela tenha antecedido o óbito do instituidor do benefício“. (doc. n. …)

29. Esses os fatos em resumo.

II. PROCEDÊNCIA

II.1- ILEGAL a segunda exigência do réu para que a autora demonstre sua incapacidade laborativa quando tinha apenas 03 anos e sete meses de idade –

– A autora era ABSOLUTAMENTE INCAPAZ CIVILMENTE na data do óbito do instituidor do benefício 

30. O réu, Estado do …, adotou o parecer do ilustre Procurador Estadual que entendeu perfeitamente possível o restabelecimento da pensão em favor da autora, desde que provasse através de perícia médica realizada pelo órgão administrativo duas condicionantes: incapacidade laborativa da autora para se sustentar e que esta incapacidade laborativa tenha antecedido o óbito do instituidor do benefício.

31. No que concerne à “incapacidade laborativa” para se sustentar atualmente, data máxima vênia, retrata um excesso gritante e desproporcional, pois a autora em datas recentes [… e …] já se submeteu a 02 (duas) perícias médicas junto à … conforme documentos ora acostados [vide docs.  … e …].

32. Entrementes, a autora não se recusa a fazer uma “terceira” e consecutiva perícia médica junto ao órgão estatal para fins de verificar sua incapacidade laborativa de exercer atividade profissional que lhe possibilite rendimentos suficientes ao seu próprio sustento.

33. Meritíssimo Juiz, o inconformismo da autora nestes autos reside na segunda premissa imposta pelo Estado/réu para restabelecer o pagamento da pensão do montepio, qual seja:

– uma prestação jurisdicional a fim de que seja declarada A COMPLETA ILEGALIDADE DA CONDICIONANTE ESTABELECIDA PELO RÉU [na relação jurídica mantida entre a autora e o réu pela Pensão do Montepio] DE QUE A AUTORA TERIA DE PROVAR SUA CAPACIDADE LABORAL EM DATA ANTERIOR AO ÓBITO DO INSTITUIDOR DO BENEFÍCIO.

34. Ora Excelência, completamente ilegal, mais que isso, inconstitucional, a exigência para o pagamento da pensão previdenciária, que a autora demonstre por prova pericial médica que na data do óbito do instituidor do benefício ela estava incapacitada para laborar.

35. O instituidor do benefício, Dr. …,  faleceu em … (doc. n. …)

.

– A autora, … nasceu em … (vide doc. n. …)

Logo, na data do óbito do instituidor do benefício previdenciário […] a autora tinha apenas 03 (três) anos e 07 (sete)  meses de idade […].

36. Evidentemente, é óbvio e ululante a imprestabilidade de se exigir uma perícia médica para fins de verificar a capacidade laboral de uma criança com 03 (três) anos e 07 (sete) meses de idade.

37. Existem expressas e várias vedações legais no sentido ostensivo de vedar o trabalho de menores impúberes, como era a autora na data do óbito do instituidor do benefício/montepio, data máxima vênia.

38. E como se sabe, qualquer cidadão brasileiro menor de 16 anos é considerado absolutamente incapaz, por isso são representados no exercício da vida civil ou negócios pelos pais, tutores ou curadores, sob pena de nulidade dos atos (CC, arts. 3º; 166,I e 169).

39. Na espécie, quando faleceu o instituidor do montepio […] não sucedeu quaisquer das hipóteses legais incidentes em relação à autora que viesse a findar sua incapacidade absoluta prevista no art. 5º do Código Civil [nascida em …].

40. O art. 7º, XXXIII da Constituição Federal estabelece a “proibição de trabalho noturno, perigoso ou insalubre a menores de dezoito anos e de qualquer trabalho a menores de dezesseis anos, salvo na condição de aprendiz, a partir de quatorze anos“.

41. A CLT- Consolidação das Leis do Trabalho- DL 5.452/01.05.1.943 considera veda o trabalho de menor impúbere, apenas permite trabalhar a partir de 14 (quatorze) anos na condição de aprendiz.

42. Além de que no ECA- Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei 8.069/13.07.1.990, repetindo a orientação da Carta Magna e do Código Civil, prescreve a mesma diretriz em seu art. 60.

43. Volvendo à parte do parecer aqui combatido, embora o réu admitisse o restabelecimento da pensão pelo Montepio [art. 4º, § 7º, III da Lei 11.001/85], na sua parte final criou uma condição sem lastro legal: “a incapacidade para prover sua subsistência até a data do óbito do instituidor”.

44. Essa proposição vergastada reluz claro que não há pedestal no ordenamento jurídico pátrio que autorizasse uma menor com tenra idade [a autora], na data do falecimento do instituidor do benefício, quando ela tinha apenas 03 (três) anos e 07 (sete) meses de idade, vir a demonstrar por perícia médica que desde então tinha capacidade laborativa para se prover.

45. O réu “criou” essa situação condicionante para o restabelecimento da pensão — que a autora teria de provar sua incapacidade laboral aos 03 anos e 07 meses de idade → na data do falecimento do instituidor do montepio — contrariando às inteiras os arcabouços constitucional e legal.

46. Assim, há de ser julgada procedente a presente ação para declarar ilegal, e por isso afastar, nesta relação jurídica entre a autora com o réu [Montepio], a obrigação da autora se submeter a exame pericial médico, para fins de verificar se na época do falecimento do instituidor do Montepio ela tinha incapacidade laborativa, como requisito para análise do pedido administrativo de restabelecer o pagamento da pensão previdenciária aqui tratada.

III. PEDIDOS

III.1 – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –

47. Prescreve a Lei Instrumental Civil a possibilidade da concessão liminar de tutela provisória de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

48. O que a autora almeja e que lhe é de direito, rogata venia¸ é liminarmente, inaudita altera parte, uma “tutela provisória de urgência”, para que de pronto seja determinada a suspensão da exigência “criada” pelo réu para que a autora […], de se submeter a uma “perícia médica” junto à Coordenadoria de Perícia Médica do Estado do …, para verificar se à época do óbito do instituidor do Montepio do MP…[Dr. …], em …, quando tinha apenas 03 anos e 07 meses de idade [nasceu em …], a autora detinha completa incapacidade laborativa.

49. Encontram-se evidenciados às escancaras a probabilidade do direito (fumus boni juris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), pois:

– a pretensão encontra guarida na análise conjunta do direito discutido e conjunto probatório carreado, no sentido das várias vedações legais que sugerisse uma prova pericial médica, para fim de demonstrar que a autora, com apenas 03 anos e 07 meses de idade, quando do óbito do instituidor do pecúlio, tivesse incapacidade laborativa [fumus bonis juris] e;

– manifesta a necessidade da autora retornar ao recebimento da pensão previdenciária paga pelo montepio, não se escusando de realizar a perícia médica para comprovar sua incapacidade laboral atual, pois portadora de doença gravíssima, que lhe impede de ter ao menos uma vida digna.

Entretanto, a outra condição imposta para restabelecer o pagamento do pensionamento, aqui guerreada, reveste a moldura fática como um perigo de dano real e irreparável para a autora, pois mesmo se demonstrada sua incapacidade laborativa atual através de perícia médica, ela não receberia os seus direitos advindos do pensionamento, pois pendente estaria a irracional exigência para provar sua incapacidade laboral quando da data do óbito do instituidor do montepio.

50. Releva anotar que esse pleito provisório não se enquadra em nenhuma das hipóteses do art. 1.059 do CPC.

51. Muito ao contrário, a situação em tablado envolve a saúde da autora, sua honra e dignidade, pelo que merece todo apreço e sensibilidade do Poder Judiciário, como, ad exemplificandum, se verifica nas situações envolvendo o fornecimento de medicamentos e internações hospitalares junto aos órgãos públicos.

52. Forte nesses fundamentos, que se pede a concessão LIMINAR et inaudita altera parte, para que seja determinada a suspensão da condição imposta pelo réu à autora […], de se submeter a uma “perícia médica” junto à Coordenadoria de Perícia Médica do Estado do …, para verificar se à época do óbito do instituidor do Montepio do MP… [Dr. …], em …, quando tinha apenas 03 anos e 07 meses de idade [nasceu em …], se ela detinha completa incapacidade laborativa.

III.2 – PEDIDOS

53. Ex positis, a autora requer:

a) seja deferida liminarmente, inaudita altera parte, a tutela provisória de urgência retro;

b) seja JULGADA PROCEDENTE A PRESENTE AÇÃO, para fins de declarar por sentença, a desobrigação imposta pelo réu à autora […], de se submeter a uma “perícia médica” junto à Coordenadoria de Perícia Médica do Estado do …, para verificar se à época do óbito do instituidor do Montepio do MP… [Dr. …], em …, quando tinha apenas 03 anos e 07 meses de idade [nasceu em …], se ela detinha completa incapacidade laborativa; com a condenação ao pagamento dos honorários advocatícios;

c) a citação do réu, na pessoa do seu representante legal, no endereço registrado no preâmbulo, para, querendo, contestar;

d) a produção de provas pericial, documental e testemunhal;

e) o deferimento da gratuidade da justiça, pois a autora é pobre no sentido legal, com insuficiência de recursos para pagar as custas, despesas e honorários advocatícios (doc. n. …)

Audiência de Conciliação: a autora se manifesta favorável à realização de audiência de conciliação.

Valor da causa: R$ …

P. Deferimento.

(Local e data)

(Assinatura e OAB do Advogado)

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