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MODELO DE PETIÇÃO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. OBRIGAÇÃO DO CONVÊNIO. INVERSÃO ÔNUS DA PROVA

28/12/20 | Comentários desativados em MODELO DE PETIÇÃO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. OBRIGAÇÃO DO CONVÊNIO. INVERSÃO ÔNUS DA PROVA

Rénan Kfuri Lopes

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Exmo Sr. Juiz de Direito da … Vara Cível da Comarca de …

PLANO DA SAÚDE – EXAMES – ÁREA DE COBERTURA – PROCEDÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA. É de responsabilidade do plano de saúde arcar com os custos de realização de exames, em caso de urgência, necessidade ou emergência, mesmo fora de sua área inicial de cobertura”. (Apel. Cível n.  0011108-55.2010.8.13.0287, Rel. De. OTÁVIO PORTES., DJ.Data da Publicação:  20/04/2012).

ação ordinária n. …

(nome), por seu advogado in fine assinado, nos autos epigrafados que promove contra …, vem, respeitosamente, manifestar e ao final requer:

1. A autora manifesta ciência da petição do perito oficial Dr. … de fls. ..

2. Outrossim, considerando que a produção de prova pericial foi requerida pela ré/…, às fls. …, deverão os honorários do perito serem pagos pela ré nos termos do art. 82 do CPC  c/c com o art. 95 do CPC.

I. – DA AMPLITUDE DO PLANO DE SAÚDE DA AUTORA DE CATEGORIA “NACIONAL” E AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS, CONTRÁRIAS À LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA – ART. 51 CDC –

INTERPRETAÇÃO QUE SE DÁ DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART. 47 CDC

INEXISTÊNCIA DE LIMITAÇÃO DA REDE DE ATENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE DA AUTORA À … –

O HOSPITAL DAS CLÍNICAS NÃO FOI RECOMENDADO PELO MÉDICO DA AUTORA – INÚMERAS SITUAÇÕES DE RISCO QUE RETIRAM QUALQUER CREDIBILIDADE PARA A REALIZAÇÃO DE UMA CIRURGIA TÃO MELINDROSA E AVANÇADA COMO A DA AUTORA –

3. Inicialmente, cumpre salientar que por força da excepcionalidade contratada pela autora, a prestação de serviços se estende às demais … do país. Esse é o propósito do “…”, equivalente ao plano chamado …, consoante informado pelo site da Associação Médica de …, principalmente em casos de urgência e emergência (vide doc. n. … — fls. …).

4. Ademais, o próprio site da ré divulgado pela internet na rede mundial de computadores (“www”), que destaca a sua REDE DE COBERTURA NACIONAL, onde está a “cobertura de ATENDIMENTO NACIONAL NOS CASOS DE URGÊNCIAS E EMERGENCIAS…INTERNAÇÕES HOSPITALARES, INCLUSIVE CTI, SEM LIMITE DE PRAZO OU VALOR, DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS, EXAMES COMPLEMENTARES, ALIMENTAÇÃO E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO…QUIMIOTERAPIA…DESPESAS DE ACOMPANHANTE…” (vide doc. n. … – fls. …).

5. Essa integração de nível NACIONAL também é realçada no site oficial da CENTRAL NACIONAL …, conforme já narrado na petição inicial, constando que “O SISTEMA … É COMPOSTO POR … COOPERATIVAS MÉDICAS, ENTRE SINGULARES, FEDERAÇÕES, E CONFEDERAÇÃO…A REDE DE ATENDIMENTO DA UNIMED TEM MAIS DE … RECURSOS E MAIS DE … HOSPITAIS CREDENCIADOS, ALÉM DOS RECURSOS PRÓPRIOS QUE SOMAM … HOSPITAIS E OUTROS SERVIÇOS  — fls. …

6. E se a autora paga à … para ser atendida no seu PLANO NACIONAL, e por qualquer … do país, inclusive a …, e esta mantém convênio com o Hospital Sírio Libanês, data venia, óbvio e axiomático que a negativa por questões administrativas, internas, não poderá jamais prejudicar à conveniada-paciente.

7. A aludida previsão contratual expressa de exclusão do HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS do plano de saúde da autora, não se aplica no caso concreto POIS SE TRATA AQUI DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA os procedimentos adotados para o tratamento da autora, e mesmo porque esta estipulação no contrato de adesão firmado entre as partes fere o princípio da razoabilidade.

8. Tal cláusula é taxada pelo CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR como NULA DE PLENO DIREITO, tal como explicitam os arts. 6º., IV e 51 da Lei n. 8.078/90, in verbis:

Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:

(…)

IV – a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(…)

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;”

9. Esta a posição doutrinária de NELSON NERY JÚNIOR:

Sempre que verificar a existência de desequilíbrio na posição das partes no contrato de consumo, o juiz poderá reconhecer e declarar abusiva determinada cláusula, atendidos os princípios da boa-fé e da compatibilidade com o sistema de proteção ao consumidor.

Como a cláusula abusiva é nula de pleno direito (CDC, art. 51), deve ser reconhecida essa nulidade de ofício pelo juiz, independentemente de requerimento da parte ou interessado. (…) Por ter sido declarada nula, a cláusula não pode ter eficácia.” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto, ed. Forense Universitária, 7ª. ed., p. 505)

10. O repositório jurisprudencial é firme e contundente quanto a questão do usuário do plano de saúde da … ter a possibilidade de se tratar em qualquer das suas unidades espalhadas por todo o país:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação Cominatória – Plano de Saúde – Unimed – Cirurgia realizada no Hospital Sírio Libanês em São Paulo credenciado do Sistema Unimed Nacional – Negativa de Cobertura Contratual em Hospital de Alto Custo e de Tabela Própria – Despesas pagas pelo Agravado – Pedido de Reembolso Possibilidade – Manutenção da medida antecipatória como providência de natureza cautelar (CPC, art. 273, § 7o) – Decisão Mantida – Recurso Improvido, com observação” (TJSP – Agravo de Instrumento n. 529.285.4/1 – Rel. Des. Egídio Giacoia – 3ª Câmara Cível – DJ 29.01.2008).

PLANO DE SAÚDE – UNIMED – Cooperativas – Cooperativas autônomas, mas que prestam serviços em parceria com a Unimed Paulistana – Subdivisão que visa impedir tão somente a fixação de responsabilidade – Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE – Quimioterapia oral – Recusa de cobertura -Alegada exclusão contratual para fornecimento de medicamentos para uso domiciliar – O medicamento ‘Xeloda – Capecitabina’ trata-se de método quimioterápico moderno, empregado via oral – Inexistência de cláusula expressa excluindo a quimioterapia oral – Sentença mantida – Recursos das rés improvidos” (TJSP – Apelação Cível n. 337.358.4/0-00 – Rel. Des. Álvares Lobo – 8ª Câmara Cível – DJ 30.11.2005).

“JULGAMENTO ANTECIPADO – Nulidade – Cerceamento inexistente – Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder – Ocorrência – Contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com a Unimed de Santos – Ação ajuizada em face da Unimed Paulistana – Inadmissibilidade – Ônus de sucumbência a ser suportado pela Unimed de Santos” (TJSP- Apelação Cível n. 539.841- 4/8-00 – Rel. Des. Elcio Trujillo – 7ª Câmara Cível – DJ 19.12.2007).

11. Ademais, a escolha do hospital e do médico conveniados, como sucede na hipótese em testilha, é um direito contratual da autora.

II- INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

12. A inversão do ônus da prova é, pois, um direito do consumidor de facilitação da defesa de sua pretensão. Consoante o inciso VIII do art. 6º do CDC, a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência da parte autora são requisitos alternativos, ou seja, não é necessária a presença ambos os pressupostos para que o juiz inverta o ônus da prova.

13. É para estes casos que o código de Defesa do Consumidor instituiu a inversão do ônus da prova, quando se torna excessivamente difícil a uma parte o exercício do direito, tal como define o art. 6º, inciso VIII do CDC:

Art. 6º – São direitos básicos do consumidor:

… omisis …

VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”

14. O TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MINAS GERAIS esgota o tema, dando guarida ao direito da autora, reivindicado nesse processado:

PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA – EMERGÊNCIA E URGÊNCIA – DEVER DE INDENIZAR.  – De acordo com a Súmula nº 469, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.  – As operadoras de plano de saúde estão obrigadas, quando da execução do contrato de prestação de serviços médicos, a atuarem com toda a diligência necessária para salvaguardar direitos muito caros à coletividade que são o direito à vida e à saúde, consectários do princípio matriz da CRFB/88, que é a dignidade da pessoa humana.  – “A operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado” (STJ, REsp 418572/SP, Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, 30/03/2009).  – Os planos de saúde devem arcar com as despesas médicas necessárias à realização de procedimentos de emergência ou de urgência, ainda que os serviços tenham que ser prestados fora da área de cobertura contratual.” (TJMG 0143987-35.2010.8.13.0672, Rel. Des. VEIGA DE OLIVEIRA, 09/03/2012 )

AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – TRATAMENTO DE RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA REALIZADA EM OUTRO ESTADO – LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA – SITUAÇÃO EMERGENCIAL – DEVER DE COBERTURA ASSEGURADO – TRANSPORTE AÉREO – DESPESAS EXTRAS NÃO ABARCADAS NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ÔNUS SUCUMBENCIAS – REDISTRIBUIÇÃO QUE SE IMPÕE. Restando fartamente comprovado nos autos que o tratamento de radiocirurgia estereotáxica era um procedimento de extrema urgência e essencial à sobrevivência da autora, considerando-se a gravidade do caso e o fato de que o mencionado procedimento é menos invasivo e gera melhores resultados do que os procedimentos convencionais, ilícita é a negativa da empresa de assistência à saúde em cobrir os gastos com a radiocirurgia estereotáxica, sob o fundamento de que o aludido tratamento não está abrangido pelo contrato, por ser realizado fora da área de cobertura.” (TJMG – Apel. Cível n 1.0024.06.198256-7/001, Rel. Des. ARNALDO MACIEL 16/09/2011).

CERCEAMENTO DE DEFESA. SEGURO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Não há cerceamento de defesa em face do indeferimento de prova que se apresenta inútil para sustentar a tese apresentada pela parte. A atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor. Assiste ao réu o ônus da prova quanto ao fato impeditivo do direito do autor; cabe ao réu, portanto, juntar o contrato cuja cláusula obstaria o direito do autor à cobertura do tratamento pleiteado.” (TJMG – Apel. Cível n. 1.0024.06.268299-2/00, Rel. BITENCOURT MARCONDES, DJ: 17/12/2008).

PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA – SITUAÇÃO EMERGENCIAL – RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA. Os contratos de seguro saúde se submetem ao CDC, o que implica na obrigatoriedade de suas cláusulas a ele não se contraporem, respeitando-se as suas formas de interpretação e elaboração contratuais, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes. Configurada a necessidade de internação emergencial ou de urgência, o plano de saúde responde pela cobertura das despesas médico-hospitalares, ainda que os serviços tenham sido prestados fora da área contratual, haja vista sua necessidade em razão da gravidade do estado de saúde do segurado.” (TJMG  Apel. Cível n. 1.0024.06.001556-7/001, Rel. Des. DOMINGOS COELHO,  11/05/2009 ).

15. Ex positis, a autora requer o prosseguimento do feito, com a aplicação do instituto da inversão do ônus da prova, tendo em vista se tratar a autora de parte hipossuficiente na relação consumerista, para ao final com fulcro no Código de Defesa do consumidor, Lei 8.078/90, ser julgada PROCEDENTE a presente ação nos termos de sua peça de ingresso, com as condenações de estilo.

P. Deferimento.

(Local e Data)

(Assinatura e OAB do Advogado)

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